Esofagitis Eosinofilica: Recomendaciones para niños y adultos

Creative Commons by Mike Licht, NotionsCapital.com

La esofagitis eosinofilica es una entidad relativamente nueva descrita por primera vez en 1978. En la consulta de alergia uno de los síntomas mas comunes es la disfagia, la mayoría de las veces secundarias a enfermedad por reflujo gastroesofágico, siendo esta asociada a muchas otras enfermedades como son rinitis, rinosinusitis, otitis media, laringitis, hipertrofia linfoide e incluso en algunos reportes con asma.Para entender la enfermedad debemos de fijarnos un poco en su historia, en los años ochentas se realizaron varios estudios, por Winter et al,  que relacionaban los eosinófilos en el esófago con el pHmetria, la endoscopia y otros hallazgos histológico, todos sugestivos de reflujo. Pero fue en los años noventas con Attwood et al, donde se comenzó a reportar presencia de eosinofília en esófago sin que tuvieran alteraciones en el esofagograma, la pHmetria, la manometria esofágica o en la endoscopia. En la biopsia estos pacientes se encontraron con un alta presencia de eosinófilos(56 eosinofilos/campo). Y con este estudio se comenzó a pensar en que debe de existir otras causas de eosinofília esofágica además del reflujo gastroesofágico.

A mediados de los años noventa Kelly et al,  evaluaron 75 niños que eran resistente al tratamiento convencional para reflujo y de estos pacientes 31% presentaban eosinófilia persistente en la biopsia. Solo 12 pacientes aceptaron una dieta conocida como elemental por 6 semanas. Después de esta dieta 80% mostaron resolución completa de los síntomas y el 60% mostro resolución completa de la eosinófilia en la biopsia. De estos niños 70% tenian dermatitis atópica y asma asociados. Posteriormente se les reintrodujeron los alimentos y con una media de una hora, los síntomas regresaron con la ingesta de los alimentos. Los mas comunes fueron leche de vaca, soya, trigo, cacahuate y huevo. 

Concluyeron que la esofagitis eosinofílica se relaciona mas con alergia alimentaria que con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
  Y que la dieta elemental es efectiva para tratar los síntomas en pacientes con disfagia de difícil control.

Ya con estos pasos de gigantes, se comenzaron a realizar estudios relacionando la esofagitis eosinofilica con la alergia, y se encontró una relación con dermatitis atópica, rinitis y sibilancias. Y también se volvio a reportar que los pacientes que no mejoraban con el tratamiento de reflujo estándar, el agregar corticoesteroides o una dieta elemental, mejoraba los síntomas. En el 2003 Markowitz et al, realizaron dieta elemental a 51 niños por un mes y el 96% mostraron mejoría en los síntomas de vómito, dolor abdominal y disfagia. La media para mejorar fue de 8.5 dias, y en la biopsia se observaba una caída de 33.7 a 1.0 eos/campo.

En el 2007 se realizo el primer consenso sobre esofagitis eosinofilica. Con los criterios diagnósticos descritos a continuación:

Ademas se definió en el mismo consenso como una entidad clinicopatológica en la cual la esofagitis eosinofílica era un criterio necesario pero no suficiente para realizar el diagnóstico. Pero en la actualidad se están incluyendo pacientes en los cuales el diagnóstico se basaba únicamente en el hallazgo histológico de eosinofilia en esófago.

La definición actual sobre la esofagitis eosinófilica es que representa una enfermedad del esófago crónica, mediada inmunológica/antigenos, caracterizada clinicamente por síntomas relacionados a la disfunción esofágica e histológicamente por la inflamación de predominio esofágico (Mas de 15 eosinofilos/campo).

 ¿Que tan común es esta enfermedad y cual es su historia natural?

La esofagitis eosinofilica esta relacionada como muchas otras enfermedades con el estilo de vida de occidente. Se realizo une estudio en 300 adultos, de estos a 1563 se les realizo una endoscopia basándose en la historia clínica. De los 1563 ha 100 se les realizo biopsia. Se observo eosinofilia en el 5% pero solo 1% se detecto tenia eosinofilia mayor a 15 eos/campo. Otro estudio mostró que la prevalencia al igual que el resto de las enfermedades alérgicas se encuentra en aumento.

Los hombres representan de un 60-80% de los casos. La edad de presentación tiene dos picos en la infancia entre los 5 y 10 años y en los adultos entre la cuarta y sexta década de la vida.

Los niños tienen mas síntomas sistémicos como nausea, vómitos, dolor abdominal, y falla al crecimiento. Y se afectan mucho mas los niños por alimentos que los adultos (70% contra 30%). Es mas común para los niños con esofagitis eosinofilica tener padres con disfagia de larga evolución y eosinofilia documentada.

La historia natural de la enfermedad muestra que la mayoría de los pacientes con esofagitis eosinofílica tienen hasta 4.3 años de diferencia entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad.

Con respecto a la cronicidad puede ser persistente sin mejoría intermitente o con recaídas crónicas con resolución espontánea de los síntomas en cualquier tiempo durante el curso de la enfermedad. Una enfermedad prolongada puede causar fibrosis y disminución del calibre esofágico, pero a diferencia del esófago de Barret precursor de malignidad en el esófago, la esofagitis eosinofilia no se ha demostrado asociarse a malignidad. Tampoco se ha reportado la muerte por esta enfermedad directamente. Un estudio de calidad de vida mostró que 50% de los pacientes aprenden a manejar sus síntomas pero la otra mitad si requiere cambios del estilo de vida.

Las alergias están implicadas entre un 60-80% de los pacientes, la rinosinusitis esta presente entre el 19-35% de los pacientes.

¿ Que otras enfermedades se asocian con eosinofilia en esófago?

Las enfermedades que se asocian con eosinofilia en esófago son:

  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico
  • Esofagitis eosinofílica
  • Enfermedades gastrointestinales eosinofílicas
  • Enfermedad celiaca
  • Enfermedad de Crohn
  • Infecciones
  • Síndromes hipereosinófilicos
  • Acalasia
  • Hipersensibilidad a medicamentos
  • Vasculitis
  • Enfermedades del tejido conectivo
  • Enfermedad de injerto contra huésped

Recientemente se publico una mejora al consenso del 2007, así que nos enfocaremos en estas recomendaciones, que son las mas actuales. Publicado en The Journal of Allergy and Clinical Immunology, July 2011. A continuación se presentan las recomendaciones:

  1. La esofagitis eosinofilica es una enfermedad clinicopatológica aislada al esófago.
  2. La esofagitis eosinofilica representa una enfermedad crónica, mediada inmunologicamente/antígenos, caracterizada por sínotmas de disfunción esofágica e histologicamente por inflamación de predominio eosinófilico.
  3. Con pocas excepciones, se considera un umbral mínimo 15 eos/campo para el diagnóstico de esofagitis eosinofilica.
  4. La endoscopia con biopsia es actualmente la única prueba diagnóstica para la esofagitis eosinofilica.
  5. Una evaluación alérgica es necesaria en pacientes con diagnóstico de esofagitis eosinofilica.
  6. La enfermedad debe de remitir con el tratamiento basado en dieta de exclusión, corticoesteroides tópicos, o ambos.

Ademas mencionan en el mismo artículo, que es lo que falta por hacer y conocer:

  1. La patofisiología de la esofagitis eosinofílica que responde a inhibidores de la bomba de protones (omeprazol)
  2. Hallazgos patognomónicos que definan a la esofagitis eosinofilica.
  3. Elementos mas óptimos histológicos que caracterizan a la esofagitis eosinofilica.
  4. Definir biomarcadores y otras firmas moleculares que nos ayuden al diagnóstico.
  5. Definir bien que tan seguras, para predecir/tratar, son las pruebas de alergias en los pacientes con esofagitis eosinofilica.
  6. Definir la historia natural de la esofagitis eosinofilica y realizar indices predictivos de complicaciones( impactación de alimentos, bridas esofágicas, y disminución del calibre esofágico).
  7. Definir la importancia de tratar a los pacientes asintomáticos con eosinofilia esofágica aislada.

Para este artículo me gustaría agradecer Andrew Coughlin M.D por su trabajo durante la residencia y la publicación de manera libre de su reporte sobre Esofagitis eosinófilica. Asi como a los autores de Eosinophilic esophagitis: update consensus recommendations for children and adults, publicado por la revista Journal Allergy and Clinical immunology en el 2011 encabezados por Chris A. Liacouras, y todos sus colaboradores. Ninguno de los autores tiene relación con mundo alergia únicamente su aportación al entendimiento de estas enfermedades.

Una entidad relativamente nueva, poco entendida, por mucho que aprender y comprender, sin tomar en cuenta que debemos  iniciar una campaña de conocimiento entre el cuerpo médico para pensar mas alla del reflujo, ¿que opinan, conocen a alguien con las características clínicas mencionadas? en realidad esta enfermedad sera cada vez mas prevalente por un lado por el aumento sistemático que hay de las enfermedades alérgicas y por otro por el aumento del conocimiento de esta enfermedad.

 Tal vez te interese leer las diferencias y similitudes entre niños y adultos en pacientes con Esofagitis Eosinofílica.

One comment on “Esofagitis Eosinofilica: Recomendaciones para niños y adultos

  1. hector Ramon Tovar gutierrez on said:

    Creo que padezco esta enfermedad desde hace 2 años, mal diagnosticada tratada como reflujo sin buen resultado . Se me hizo endoscopia sin biopsia con dx. De hernia hiatal grado 1 y tratado con omeprazol

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