Dermatitis de Contacto Irritativa ¿Se trata de una alergia?

La dermatitis de contacto es una reacción cutánea secundaria a algunos irritantes o agentes sensibilizadores. Por lo que desde el inicio se puede dividir la dermatitis de contacto en dos:

Estas reacciones en los dos casos causan inflamación de la piel que se manifiesta por grados variables de eritema (enrojecimiento), edema, y presencia de vesículas.

Son las causantes en conjunto de provocar 5.7 millones de visitas al médico por año en los E.U. Se identificaron cerca de 85 mil químicos causantes de dermatitis de contacto irritativa y 3700 alérgenos causantes de dermatitis de contacto alérgico, afecta por igual a todos los grupos de edad, y su prevalencia es mayor en las mujeres que en los hombres. La forma de aparición mas común es la inflamación eccematosa de la zona afectada.

Wikipedia Commons by By National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) from USA (Hands damaged by kerosene) [Public domain or CC-BY-2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)]

  
Estas enfermedades se reportan como la principal causa de enfermedades ocupacionales de la piel, y hasta la fecha no existe una cura definitiva.
   La diferencia principal entre ambas es como se da el mecanismo de reacción de la piel, mientras que en el caso de la dermatitis de contacto alérgica se debe a una respuesta inmune desencadenada por el mismo cuerpo, en el caso de la irritativa es el mismo químico o irritante que produce las lesiones, no el cuerpo. Pero clínicamente es difícil  distinguir entre ambos, las dos se presentan como inflamación de la piel independientemente del proceso que causo la inflamación.
Ademas pueden coexistir ambas, o hasta existir un solapamiento entre causas exógenas y endógenas (por ejemplo una enfermedad previa como dermatitis atópica, eccema numular o dishidrosis).
La mayoría de los casos son reportados como Dermatitis de Contacto Irritativa (80% de los casos frente a 20% de la alérgica).
   DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA 
  La dermatitis de contacto irritativa se desarrolla por una exposición prolongada y repetida de agentes caústicos o detergentes. Esta NO es mediada por un mecanismo inmune. No se trata de una condición alérgica. Y no se necesita tener un contacto previo o una sensibilización al caústico para causar daño.  La susceptibilidad de los irritantes varia pero en general la dosis hace al veneno.
  Generalmente se manifiesta por eritema (enrojecimiento), edema leve, y descamación. El contacto con el irritante libera mediadores inflamatorios principalmente de las células epidérmicas, y en el caso de los agentes corrosivos causan muerte inmediata de las células epidérmicas y se manifiestan como úlceras cutáneas o quemaduras químicas.El sitio mas afectado son las manos. Por exposición repetida a jabones, limpiadores o solventes, y son la causa de la mayoría de las dermatitis de contacto irritativas.
  No existe ninguna prueba diagnóstica para la dermatitis de contacto irritativa. El diagnóstico se da por la exclusión de otra enfermedad cutánea (principalmente con la dermatitis de contacto alérgica) y en la presentación clínica en los sitios expuestos a irritantes conocidos. En ocasiones se pueden ocupar estudios de laboratorio para descartar otras enfermedades cutáneas.

  

El tratamiento definitivo es reconocer y quitar los agentes potencialmente causales de la dermatitis de contacto irritativa. Y se aconseja usar cremas con ceramidas o emolientes después de lavarse las manos con jabón y antes de dormirse.

Y una nota interesante es que aunque existen muchos productos “hipoalergénicos”  no existe una definición dada para denotar este tipo de productos por parte de la Food and Drug administration de los EU. Aún así los pacientes con pieles susceptibles se pueden beneficiar con cosméticos, protectores, limpiadores hipoirritantes, aunque no existe una estandarización para esto.

La dermatitis de contacto irritativa a su vez se puede dividir en:

Dermatitis de contacto aguda, es una exposición accidental, única y breve por irritantes potentes o sustancias corrosivas (Ej. ácidos concentrados, álcalis fuertes, sales orgánicas, solventes.

Dermatitis de contacto acumulativa, por repetidas exposiciones a irritante débil, por un tiempo suficiente y los irritantes pueden ser húmedos (Detergentes, agua, alcalis leves, solventes ácidos) y los secos (polvo, tierra, calor, baja humedad y agua.

Fisiopatología ¿Por que Ocurre?

La dermatitis de contacto irritativa se presenta cuando existe una liberación de mediadores inflamatorios y de unas moléculas que se conocen como citocinas que son proinflamatorias por parte de las células cutáneas principalmente los denominados queratinocitos, generalmente en respuesta a un estimulo químico. Puede haber varios grados de manifestaciones. En general existen tres mecanismos por los cual se da le daño cutáneo:

  1. Pérdida de la barrera cutánea
  2. Cambios en las células epidérmicas
  3. Liberación de mediadores (citocinas)

Y aunque podemos hablar de un irritantes que en una sola exposición cause el daño, también es muy común tener un efecto “acumulativo” del irritantes a través del tiempo (Ej. Los jabones y detergentes).

Los solventes causan irritación ya que remueven grasas y aceites esenciales en la piel, se aumenta la pérdida de agua transepidérmica y aumenta la susceptibilidad de otro daño tóxico directo. El alcohol propanol es menos irritantes que el detergente conocido como lauril sulfato.

también se puede causar por microtraumas o irritantes físicos como la fricción o la oclusión y los detergentes como el lauril sulfato sodio produce mayor dermatitis de contacto irritativa cuando se combinan (uso de guantes y contacto con el detergente)

Si existe una exacerbación al dar tratamiento se puede pensar en una combinación de irritación no alérgica y contacto con compuestos alérgicos, por ejemplo con las cremas tópicas, los medicamentos o guantes de látex.

Todos los irritantes provocan infiltración celular en la dermis; El aumento de densidad de estas células esta en proporción con el grado de inflamación que ocurre.

Los pacientes con historia de dermatitis atópica son mas susceptibles de desarrollar esta irritación. Las diferencias en el gen de la filagrina, que provoca una disminución de la filagrina, puede alterar aún mas la piel. 

La falta del gen de la filagrina esta asociada al aumento de la susceptibilidad de la dermatitis de contacto crónica irritativa.

Causas

Cualquier material puede causar irritación, si la exposición es prolongada, y la concentración suficientemente alta. Ademas los factores ambientales pueden aumentar estos efectos.

+Temperatura y Aire Seco

El puro aire seco puede provocar dermatitis de contacto irritativa, y la hace mas susceptible a otros irritantes. La mayoría de las comezones de invierno son causadas por la piel seca. Un aumento de la temperatura de la piel de hasta 43 grados de una de 20 grados aumenta el efecto de otro irritante.

+Agua

Su exposición continua causa maceración o evaporación de agua de la piel puede producir irritación cutánea al resecar la piel.

+Solventes

Generalmente en el trabajo, solventes como alcohol o el xileno quitan los lipidos de la piel, lo que causa dermatitis de contacto irritativa directa y hace mas susceptible a la piel a otros irritantes. El alcohol generalmente es acumulativo y se debe a mala limpieza después de ocuparlo y esta forma inapropiada de lavarse en el trabajo es la principal causa de dermatitis de contacto irritativa.

+Dermatitis de Contacto Acumulativa

Puede ocurrir en ocupaciones donde se laven las manos en forma seguida, por ejemplo los trabajadores de la salud se lavan las manos de 20 a 40 veces por día, lo que da un efecto acumulativo.

Desde el punto de vista dermatológico los geles que lavan las manos y tienen una base de alcohol son menos irritantes que lavarse las manos con agua .

+Trauma mecánico

Wikipedia Commons by By Larsonja (Own work) [Public domain]

La presión produce formación de callos. El golpeteo produce petequias o equimosis. Trauma súbito o la fricción produce ampollas en la epidermis. El rascado o frotamiento repetido produce liquenificación. El sudor y la fricción parecen ser las principales causas de dermatitis que aparecen en las espinilleras de los niños que juegan fútbol+Guantes de huleAlgunos guantes de hule pueden producir irritación cutánea directa. Muchos trabajadores se quejan de la irritación provocada por el polvo de los guantes. La oclusión producida por los guantes aumenta el daño por el irritante. también la oclusión aumenta los efectos, buenos o malos, de los agentes tópicos.+ÁlcalisLa superficie de la piel normalmente tiene un pH ácido, y los álcalis ( Ej. Varios jabones) producen mas irritación que muchos ácidos. El manto ácido del estrato corneo parece ser importante para la producción de la permeabilidad de la barrera y como defensa antimicrobiana. El uso de agentes limpiadores en la piel, especialmente detergentes sintéticos con un pH aproximado de 5.5 mas que un pH alcalino, puede prevenir las enfermedades en la piel.
FRECUENCIAEs la causa mas común de enfermedad cutánea laboral, principalmente en trabajos donde se tenga contacto con Hule, látex, plástico, níquel, detergentes, jabones, y alimentos.  Algunos ejemplos son los obreros, trabajadores de la salud, los cocineros, y panderos.
Lavarse las manos en mas de 35 veces por día, se asocia con mayor dermatitis de contacto irritativa.
A nivel mundial en Alemania se encontró que 4.5 de 10,000 trabajadores presentaban dermatitis de contacto irritativa, comparado con 4.1 de 10,000 por la dermatitis de contacto alérgica. , y los investigadores encontraron que los mas afectados ademas son los estilistas y los panaderos.Diferencias de Género

La dermatitis de contacto irritativa es mas común en mujeres que en hombres. La mayor prevalencia del eccema en las manos en mujeres en comparación con los hombres es un factor ambiental, no uno genético.

La dermatitis de contacto irritativa ocupacional afecta casi al doble a las mujeres que a los hombres, en contraste a otras enfermedades ocupacionales.

Su relación con la edad

Puede ocurrir a cualquier edad. Existen muchos casos de dermatitis del pañal y de estos varios son dermatitis del contacto irritativo resultado de irritantes de la piel como son la orina o las evacuaciones. Las personas mayores tienen la piel mas delgada y seca que no tolera jabones y solventes también como las personas mas jóvenes. El eccema de manos ocupacional esta asociado con una dermatitis persistente .

Pronóstico

El pronóstico es bueno para pacientes no atópicos en los cuales la dermatitis de contacto irritativa se diagnóstica y maneja tempranamente. Las personas con dermatitis atópica permanecen muy susceptibles a sufrir dermatitis de contacto irritativa y pueden tener dificultades para continuar con sus trabajos (Ej. Enfermeras, estilistas).

Las actividades diarias tanto en el hogar y el trabajo se pueden afectar por la dermatitis de contacto irritativa grave.

La dermatitis de contacto irritativa aguda es causada por irritantes muy potentes (Ej. Ácidos, soluciones alcalinas) y se comparan con las quemaduras químicas y se pueden clasificar como las quemaduras térmicas (En tres grados). Con adecuado manejo, el pronóstico de este tipo de dermatitis de contacto irritativo es bueno, y a menos que se dañe la dermis no existe cicatriz permanente.

Historia Natural

Una historia clínica detallada es muy importante. El inicio de los síntomas ocurre en los primeros minutos a horas de la exposición en las dermatitis de contacto irritativa simple. La dermatitis de contacto irritativa aguda de inicio tardío como el cloruro de benzalconio (Ej. Zephiran, un desinfectante) y puede llegar a tardarse de 8 a 24 hrs después de la exposición.

En el caso de la dermatitis de contacto irritativa por acumulación puede tomar semanas en desarrollarse. Y es consecuencia de exposición repetidas y crónicas con daño en la piel, con el tiempo entre exposición muy corto para dar una mejoría completa de la barrera cutánea. también los pacientes con dermatitis atópica son mas vulnerables para presentar la dermatitis de contacto irritativa. Es mas común causada por irritantes débiles por ejemplo el agua.

Historia ocupacional

Ya se menciono que da hasta el 40% de las enfermedades cutáneas ocupacionales. Generalmente ocurre mas en trabajadores con nuevos puestos, que tienen alguna predisposición a presentarla como la dermatitis atópica, o los que no aprendieron como protegerse de los irritantes.

Wikipedia Commons by By Nunyabb at en.wikipedia [Public domain]

ComplicacionesLas lesiones en la piel pueden colonizarse y hasta llegar a la infección por el Staphylococcus aureus. Ademas se puede desarrolla una neurodermatitis secundaria (liquen simple crónico) r. Particularmente los que tienen mucho estrés en su trabajo.La hiperpigementación secundaria o la hipopigmentación puede ocurrir en áreas afectadas. La dermatitis de contacto irritativa aumenta el riesgo de sensibilización por medicamentos tópicos.

Estudios

No existen estudios diagnósticos para dar certeza al diagnóstico de dermatitis de contacto irritativo. El diagnóstico se da por descartar otras enfermedades cutáneas (Ej. Dermatitis atópica, dermatitis por contacto alérgico) y por la apariencia clínica y en sitios donde se expone a irritantes conocidos. Los estudios de laboratorios son de poca utilidad. Aunque, pueden ser de utilidad al realizar los diagnósticos diferenciales como pueden ser la dermatitis atópica, enfermedades renales con manifestaciones dermatológicas, escabiasis, erupción por drogas, erisipela, eritema infeccioso, liquen simple crónico, dermatitis seborreica por mencionar algunos.

   Las pruebas de parche se pueden realizar para diagnosticar alergias de contacto, pero no existen pruebas de parche para probar irritantes cutáneos. El diagnóstico es por exclusión y mejoría al suspender el agente irritante.

 Tratamiento

Cremas de barrera

Las cremas que contienen ceramidas, pueden ser particularmente útiles en mejorar la barrera epidérmica en personas con dermatitis de contacto irritativa y dermatitis atópica. Las cremas que contengan dimeticona (Crema Cetaphil) pueden ser útiles en mejorar la barrera epidérmica en personas con trabajos con humedad.

Limpiadores

La mayoría de los jabones y detergentes son alcalinos e inducen un aumento del pH cutáneo, lo que afecta el manto ácido protector fisiológico de la piel al disminuir la cantidad de grasa. La pérdida de este pH ademas del daño en el estrato corneo son claves en la presentación de la dermatitis de contacto irritativa por jabones. Y se exacerba en los meses de invierno y pacientes con piel sensible.

Consideraciones para el manejo

El tratamiento definitivo de la dermatitis de contacto irritativo es la identificación y evitar a los agentes causales potenciales. Se recomienda a las personas utilizar cremas con ceramidas o emolientes después de lavarse las manos con jabón y antes de dormir.

Se pueden recomendar limpiadores leves de piel (Ej. Cethapil, Neutrogena, Oilatum) en lugar del uso de jabón en las áreas afectadas. No se debe de ocupar solventes (Ej. Gasolina) o agentes abrasivos (Ej. Piedra pómez) para limpiarse las manos.

No se confirmo la utilidad al usar esteroides e inmunomoduladores tópicos en las dermatitis de contacto irritativas . Sin embargo pueden ayudar en otras características del eccema. El uso prolongado de estos medicamentos no es recomendable pueden causar cataratas, glaucoma, adelgazamiento corneal/perforación, ademas de otros problemas, principalmente si se utilizan alrededor de los ojos. El tracolimus tópico es irritante y puede producir aún mas irritación en personas con dermatitis de contacto irritativa.

 Agradecimientos:

En esta ocasión un especial agradecimiento al autor Daniel J Hogan, MD por su excelente resumen publicado en emedicine titulado irritant contact dermatitis, editado y publicado por medscape. Ademas  a Beltrani VS,  Bernstein IL, Cohen DE, Fonacier L. por su revisión del tema publicado bajo el nombre de Contact dermatitis: a practice parameter en la revista Annals of Allergy, Asthma & Immunology. Ninguno de los autores antes mencionados tiene relación con mundo alergias únicamente su inmenso aporte al conocimiento de estas enfermedades.

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